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盛诺医生说故事

本期简介

主讲人:刘菲

毕业于首都医科大学

北京市结核病胸部肿瘤研究所医学博士

前北京胸科医院、北京地坛医院副主任医师

美国联盟医疗体系(PHS)转诊医师认证

盛诺一家医学总监


48岁的Z先生,患有前列腺癌,术后又多发淋巴结转移、多发骨转移。国内能用的方案都用了,但病情依然进展。到了黔驴技穷的地步,2017年2月,Z先生无奈之下到英国就医,期望得到一些希望。

案例回顾

48岁的Z先生,患有前列腺癌,术后又多发淋巴结转移、多发骨转移。国内能用的方案都用了,但病情依然进展。到了黔驴技穷的地步,2017年2月,Z先生无奈之下到英国就医,期望得到一些希望。

确诊癌症那1年

2013年9月,因为尿频尿急,Z先生进行了一次体检,发现PSA指标高于正常值,当时体检的大夫说“有点异常,过几个月再复查一次”。Z先生以为,是前列腺增生引起的症状,便没有进一步检查。

一年之后,他再次复查,PSA已经非常高了。这次大夫说:“这个指标明显异常,抓紧做MRI。”不幸的是,MRI发现Z先生的前列腺有恶性肿瘤,侵犯膀胱、精囊腺,盆腔多发增大淋巴结。穿刺活检的病理显示,他确实患上了前列腺癌。

比较“良性”的恶性肿瘤

“前列腺癌,恶性肿瘤,晚期、转移”,一系列陌生、可怕的术语堆在Z先生面前,他被吓懵了。

和所有癌症患者一样,他心存疑惑,又没有医生答疑解惑,只好求助于网络。他搜索各种百科、论坛,这才知道前列腺癌是个比较“良性”的恶性肿瘤,规范治疗,效果还是不错。

他又发现,好多名人也是这个病,比如说新加坡总理李显龙、传媒大王默多克,手术后生存至今,状态依然很好。了解到这些信息,Z先生的心情开朗了很多,国内医生也告诉他:“尽管发现的有点晚,但是抓紧治疗,还是不错的”。

不停治疗 不停转移

确诊之后,Z先生很快就开始了一系列的治疗。

2014年9月,开始内分泌治疗(比卡鲁胺和戈舍瑞林)。10月,Z先生进行了前列腺根治性切除术,术后病理发现前列腺癌分期已是局部晚期。多处可见神经侵犯,双侧尖部及外周切缘局部可见癌。淋巴结也有转移癌。PSA正常。

但术后半年,Z先生在复查时发现结节,他的前列腺癌复发了,而且出现骨转移和淋巴结转移。

Z先生又先后接受了前列腺局部放疗、多西他赛化疗,但他的病情再次进展,复查时的PET-CT显示,Z先生有了新发的锁骨上淋巴结和肋骨转移。

医生又一次为Z先生调整了方案,进行化疗(多西他赛+强的松+顺铂)。因为病情进展得异常迅速,国内医生在化疗的基础上,又加上了阿比特龙和强的松,3个月后,转移灶有所缩小,PSA一度降到正常。

但几个月后,PSA再次升高,淋巴结病灶又比以前增大、增多,骨转移病灶也增多了。

病情又恶化了。Z先生甚至开始尿失禁、尿不尽,必须要穿纸尿裤了。

预后欠佳,无奈选择出国

在这持续治疗的1年半中,Z先生积极配合治疗,但是病情急剧进展,国内医生终于告诉他:“病情严重,未来会很不乐观,国内已经没有太好的办法了。”

当时,Z先生在国内的选择只有继续化疗,但是他已经化疗了很多周期,未来有效的可能性非常低,几乎是没有药物可以选择了。

Z先生的心情一下跌入了谷底。他的家人坚决要为他继续治疗,既然国内没有办法,那就到国外吧,有朋友向他们介绍了一家出国看病机构。

根据病情,盛诺一家为他推荐了一家英国医院,这家医院的前列癌治疗,可以说代表了世界顶级水平。

就在国内医生为他宣判“死刑”的1个月后,Z先生顺利到达英国伦敦。

生存期只有1年?

英国医生详细阅读了患者的病例,详细询问了病史、阅读影像资料,并进行了病理评估。坐在窗明几净的诊室里,英国医生用1小时的时间,给Z先生重新梳理了病情,讲述治疗方案。“您的年龄偏轻,发病时PSA上升,但是误以为是前列腺增生,1年后才确诊为前列腺癌,耽误了病情。虽然进行了持续规律的放疗、化疗和内分泌治疗,但病情仍在进展,因此,生存期有可能在1年左右,但是,如果对药物反应较灵敏,生存期有可能延长。”

一线希望:新药和临床试验

英国医生告诉Z先生,尽管病情严重,但是仍然会有治疗方案。英国医生调整了Z先生在中国的治疗方案。

首先,英国医生肯定了阿比特龙,这个药物对Z先生曾有过疗效,需要继续使用,但是,英国医生把配合阿比特龙的泼尼松龙换成地塞米松,因为地塞米松可以提高阿比特龙的效力。

在应用阿比特龙的同时,进行卡巴他塞(cabazitaxel)化疗,使用3个疗程后进行评估,效果好则继续用10次。卡巴他赛在中国还没有上市,而2010年和2011年,美国FDA和欧盟就已批准该药上市。

另外,镭223虽然对骨转移有效,但Z先生同时存在骨转移和淋巴结转移,因此并不适合他。而且,由于Z先生不存在BRCA基因突变,所以他也不适合应用PARP抑制剂。

英国医生告诉Z先生,一个另人兴奋的(excited)有潜力的(potential)前列腺癌药物是:PSMA (prostate specific membrane antigen)。

这是一种放射性同位素疗法,可以用于前列腺癌骨转移和其他器官的转移。如果卡巴他赛化疗效果欠佳,这种疗法非常值得一试,但Z先生必须要到专业的医疗中心。

美国医生:与英国方案完全一致

得到这些治疗方案,Z先生不太满意,他想着既然到国外了,既然有那么多以及国内上市的新药,难道生存期不会大大的延长吗?

带着这样的疑问,患者又通过盛诺一家,为他安排了与美国专家进行远程咨询。最终,美国医生与英国专家的意见完全一致。“我同意英国专家的意见:卡巴他赛效果不理想的话,则需要到德国进行PMSA治疗。”美国专家告诉Z先生。

从尿失禁到不再尿床

Z先生决定在英国进行化疗,应用卡巴他赛,同时继续应用阿比特龙,并联合强的松治疗。

化疗1周后,泌尿系症状就明显改善了。

Z先生刚到英国时,由于排尿淋漓不尽、夜间尿失禁,他根本不敢出门,夜间需要穿成人纸尿裤。

但是化疗后,Z先生很快就不再尿床,夜间也不需要穿纸尿裤了,白天也可以和爱人在医院周围四处转转了。

转移灶缩小!

化疗进行得非常顺利,Z先生几乎没有不良反应,化疗间期,Z先生夫妇两人走遍了英国的名胜古迹。

化疗3周期后,复查影像提示,淋巴结和骨转移灶均有所缩小,疗效很好。英国医生的意见是继续化疗,一共10周期,定期随诊。

英国医生告诉Z先生,如果他以后需要到德国就医,那么英国医生会给出证明,也许可以在英国办理签证,不需要回到中国申请德国签证了。

英美:前列腺癌五年生存率高于90%

前列腺癌的整体治疗效果尚好,尤其是在英美等国家,前列腺癌的五年生存率均高于90%,远远高于国内53.8%的五年生存率。国外较高五年生存率的原因,一方面归功于手术技术药物、综合治疗方案和询证医学的不断进步;另一方面也是因为对早期诊断、早期治疗的重视。

Z先生的病情进展非常迅速,尽管到国外会有一些方法,但是预后仍然欠佳,这是很无奈的结果,如果患者能够尽早发现,也可能会有一个相对预后。

同时,如果尽早到国外了解国外的最新治疗进展,应用最佳的方案,也可能会有相对多一些的生存的希望。

关于前列腺癌的tips:

扩散到前列腺外(如淋巴结和骨)的前列腺癌,称为转移性前列腺癌。转移性前列腺癌的治疗首先使用激素疗法,目的是降低睾酮水平。大部分情况下,低水平睾酮可减少癌细胞(这是积极的癌症治疗效果)。

很遗憾,所有前列腺癌在治疗一段时间后都会对激素治疗产生抵抗,通常是在开始激素治疗两年之内。

癌细胞内有很多能够产生抵抗方式。抵抗机制的一种是癌细胞上调激素水平(雄激素)或癌细胞内的激素受体水平。大多数情况下,使用更多的阻断雄激素和雄激素受体的强效二线激素疗法能够对去势抵抗性前列腺癌有治疗效果。二线激素疗法包括阿比特龙和恩杂鲁胺。

当阿比特龙和恩杂鲁胺用于治疗去势抵抗性前列腺癌时,约75%的患者会有良好的效果(PSA的降低以及扫描时癌症的改善),但最后癌症还是会对此种疗法产生抵抗。癌症对这种治疗产生抵抗的平均时间约为1年。

欧盟、英国和美国都已经批准的用于治疗前列腺癌的其他疗法还包括化疗,特别是多西他赛、卡巴他赛和镭233(radium223)(仅批准在出现骨转移的情况下使用)。

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